Cymiz.com insurance broker

ใบคำขอเอาประกันภัยความรับผิดสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์
MEDICAL MALPRACTICE LIABILITTY INSURANCE APPLICATION FORM

1. ชื่อผู้ขอเอาประกันภัย (Applicant’s Name) :
วัน/เดือน/ปีเกิด (Date of Birth):เลขที่บัตรประชาชน (Identity Card No.)

2. ที่อยู่ปัจจุบัน (Present Address):
รหัสไปรษณีย์ (Postcode):โทรศัพท์ (Telephone)

3. ชื่อ-ที่อยู่ของสถานประกอบการ (Business Name and Address)
1. 2.
3. 4.

4. ใบประกอบโรคศิลป์เลขที่ (Physician License No.):ออกโดย(Issued by)

5. ท่านจบจากมหาวิทยาลัยใด (what Medical School did you graduate?) : ปี พ.ศ. (year):

6. หลังจากจบการศึกษา ท่านได้ศึกษา/อบรม/ฝึกงานเพิ่มเติม (Where have you practiced your profession after graduation?)
1.
2.

7. ท่านเป็นสมาชิกสมาคมการแพทย์ใด (professional associations or societies are you a member?):

8. โปรดระบุความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ของท่าน (State whether your practice as):

อายุรแพทย์ (Internal Medicine) จิตแพทย์ (Psychiatrist) พยาธิแพทย์ (Pathologist) แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (Otolaryngologist)
แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู (Rehabilitation Medicine) แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน (Emergency Physician) แพทย์เวชศาสตร์ป้องกัน (Preventive Medicine)

จักษุแพทย์ (Ophthalmologist) ศัลยแพทย์หรือแพทย์ผ่าตัด (Surgeon) ทันตแพทย์ (Dentist) แพทย์ หู คอ จมูก (Family Physician)
แพทย์ทางรังสีวิทยา (Radiologist) แพทย์ทางโลหิตวิทยา (Hematologist) แพทย์ทางมะเร็งวิทยา (Oncologist) แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ (Nuclear Medicine) กุมารแพทย์ (Pediatrician) แพทย์ออร์โธปิดิกส์ (Orthopedics)

วิสัญญีแพทย์ (Anesthesiologist) สูตินรีแพทย์ (Gynecologist) ศัลยแพทย์ระบบประสาทและสมอง (Neurosurgeon) ศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก (Cardiovascular and Thoracic)

อื่นๆ (โปรดระบุ) (Any other (Please specify))

9. ท่านเป็นเจ้าของ (ไม่ว่าทั้งหมดหรือบางส่วน) หรือบริหารโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลใดๆ หรือไม่?
(Do you own, wholly, in part, operate, or administer any hospital or other institution where medical services are rendered?)
ไม่เป็น (No) เป็น (Yes) โปรดระบุรายละเอียด (If yes, please specify)

10. จำนวนคนไข้ต่อปี (คน) (Number of patients per year)

11. ข้อมูลด้านการประกันภัย (Insurance Information)
1. ใน 12 เดือนที่ผ่านมา ท่านเคยมี หรือมีการประกันภัยความรับผิดสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์บ้างหรือไม่?
(Have you had any other Medical Malpractice Insurance in force during the past 12 months?)
ไม่มี (No) มี (Yes) บริษัท (Name of Company) ระยะเวลาประกันภัย (Period of Insurance)
วงเงินจำกัดความรับผิด (บาท) (Limit of Liability (Baht))

2. ผู้รับประกันภัยเคย (Has any insurer ever)
ยกเลิก (Cancelled) ปฏิเสธไม่รับประกันภัย (Declined) ปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ (Refused to renew)

รับประกันภัย โดยมีเงื่อนไขพิเศษการประกันภัยสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพหรือไม่? (Only accepted on special terms of your Medical Malpractice Insurance?)
ไม่มี (No) มี (Yes) โปรดระบุรายละเอียด (If yes, please specify)

3. ท่านเคยถูกเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากความประมาท ผิดพลาด หรือละเลยต่อการปฏิบัติหน้าที่ หรือมีเหตุอันควรสงสัยว่าอาจเกิดการเรียกร้องหรือไม่?
Have any claims or suits for negligence, error or omission been made against you, or are you aware of any circumstances which may in any such claim?
ไม่เคย (No) เคย (Yes) โปรดระบุรายละเอียด (If yes, please specify)

12. เอกสารประกอบการรับประกันภัย (Document Required) 1. สำเนาบัตรประชาชน (Copy of Identity Card ) 2. สำเนาใบประกอบโรคศิลป์ (Copy of Physician License)

แผน (Plan)	ความคุ้มครอง Coverage	ตารางเบี้ยประกันภัย Premium Table
แผน (Plan)	ความคุ้มครอง Coverage	แพทย์กลุ่มที่ 1 Group 1	แพทย์กลุ่มที่ 2 Group 2	แพทย์กลุ่มที่ 3 Group 3
แผน1 (Plan1)	1,000,000 / ครั้ง (Time) 3,000,000 / ปี (Year)	10,440	11,600	12,900
แผน2 (Plan2)	2,000,000 / ครั้ง (Time) 6,000,000 / ปี (Year)	14,800	16,440	18,260

หมายเหตุ (Remarks):
1. ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไข ก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง
(The insured should study the insurance’s terms and conditions carefully prior to the purchase of policy)
2. เบี้ยประกันภัยดังกล่าวรวมอากรและภาษีแล้ว (The premium has been included VAT and stamp duty)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อแถลงตามรายการข้างต้นเป็นความจริง และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัทฯ
I hereby declare and warrant the above statements are true, and I agree that this application shall be the basis of the contract with the Company and deemed part of the insurance coverage issued to me.

( )
ลายมือชื่อผู้เอาประกันภัย
Applicant’s Signature

วันที่เดือนพ.ศ.
Date / Month / Year

คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ผู้ขอเอาประกันภัยต้องตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดข้อเท็จจริงใดๆ หรือการแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ตกเป็นโมฆียะ อาจจะเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยหรือบอกเลิกสัญญาประกันภัยได้ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865

REMINDER OF THE OFFICE OF INSURANCE COMMISSION (OIC)
Give answers to all questions above truthfully otherwise the company may have caused to deny liability under the policy in accordance with Section 865 of the Civil & Commercial Code

สถานที่จัดส่งเอกสาร

📑 อัพโหลดบัตรประชาชน

📑 อัพโหลดใบประกอบโรคศิลป์

📑 อัพโหลดเอกสารเพิ่มเติม

ส่งไฟล์ทุกช่องทาง Email | line | messenger | โปรแกรมสร้างลายเซ็นต์

ใบคำขอเอาประกันภัยความรับผิดสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ MEDICAL MALPRACTICE LIABILITTY INSURANCE APPLICATION FORM

ใบคำขอเอาประกันภัยความรับผิดสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์
MEDICAL MALPRACTICE LIABILITTY INSURANCE APPLICATION FORM