ข้าพเจ้า__________ เจ้าของรถยนต์ยี่ห้อ__________ ทะเบียน __________ถูกรถยนต์ที่ขับโดยคุณ__________ ยี่ห้อ__________ ทะเบียน__________ ชนที่ __________ เมื่อวันที่_____เดือน_____ปี_____ ทำให้รถยนต์ของข้าพเจ้ามีความเสียหายดังนี้__________(ระบุรายการความเสียหายของรถยนต์ของคุณ)______________________________ข้าพเจ้าจึงได้นำรถยนต์เข้าซ่อมที่ศูนย์__________ สาขา__________ ในวันที่_____เดือน_____ปี_____ เป็นระยะเวลา_____ วันข้าพเจ้าทำงานเป็น__________ โดยจะต้องใช้รถยนต์ทุกวันราวๆ _____ กิโลเมตร/วัน ต้องนั่งแท็กซี่ไปทำงานแทน ประกอบกับความไม่สะดวกในการเดินทาง และค่าเสียหายอื่นๆ จึงขอเรียกสินไหมทดแทนดังนั้น1. ค่าขาดผลประโยชน์จากการใช้รถยนต์__________ บาทต่อวัน เป็นระยะเวลา_____ วัน รวม_____ บาท2. ค่าเสื่อมสภาพรถยนต์จากอุบัติเหตุ_____ บาท รวมทั้งสิ้น_____ บาท ค่าชดเชยประโยชน์จากการใช้รถยนต์ที่หายไป
โปรดรอ
cymiz.com insurance