ระบบประกันสุขภาพ ประกันสังคม

การประกันสุขภาพตามระบบประกันสังคม
การประกันสังคม เป็นระบบสวัสดิการที่รัฐจัดให้มีขึ้น โดยนายจ้าง ลูกจ้าง ร่วมกันจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน
ประกันสังคม เพื่อใช้จ่ายให้ความคุ้มครองและประโยชน์ทดแทนใน 7 กรณี มีสำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงานและ
สวัสดิการสังคม เป็นหน่วยงานปฏิบัติการดำเนินการต่างๆ ให้เป็นไปตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.
2533 และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ. 2542
กองทุนประกันสังคมจะให้ความช่วยเหลือแก่ลูกจ้างหรือผู้แทนอันชอบธรรมเมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอัน
มิใช่เนื่องจากการทำงาน คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต ชราภาพ ว่างงาน และขอรับกรณีสงเคราะห์บุตร เป็นการลดความ
เดือดร้อนของลูกจ้างเพื่อจะได้ไม่เป็นภาระของครอบครัวและสังคมโดยรวม เป็นผลให้ลูกจ้างมีความมั่นคงในการดำเนินชีวิต
และสังคมมีความสงบสุข

ความเป็นมา ระบบประกันสุขภาพ ประกันสังคม
พ.ศ. 2495 มีแนวคิดจัดตั้งระบบประกันสังคม รัฐบาลจอมพล ป.พิบูลสงคราม
พ.ศ. 2497 ตราพระราชบัญญัติประกันสังคม เป็นเรื่องใหม่ประชาชน สื่อมวลชนคัดค้านเห็นเป็นการจ่ายภาระเพิ่มขึ้น จึงระงับ
การบังคับใช้อย่างไม่มีกำหนด
พ.ศ. 2518 กรมประชาสงเคราะห์ เสนอให้รัฐมนตรีพิจารณาพระราชบัญญัติประกันสังคม
พ.ศ. 2520 จัดตั้งไตรภาคี สัมมนาแบบไตรภาคีร่วมกับองค์กรระหว่างประเทศ
พ.ศ. 2521 คณะกรรมการประกันสังคม สรุปผลการพิจารณา ฉบับแก้ไข เสนอต่อ คณะรัฐมนตรี
พ.ศ. 2522 -2524 เสนอ เริ่มในเรื่อง ประโยชน์ทดแทนการเจ็บป่วย การคลอดบุตร คณะรัฐมนตรีพลเอกเปรม ติณสูลานนท์ มี
มติรับหลักการ และแต่งตั้งคณะเตรียมการประกันสังคม มีปลัดกระทรวงมหาดไทยเป็นประธาน
พ.ศ. 2533 2 กันยายน 2533 มีผลบังคับใช้ พ.ศ. 2534 ครอบคลุมลูกจ้างตั้งแต่ 20 คนขึ้นไป
พ.ศ. 2537 ครอบคลุมลูกจ้างตั้งแต่ 10 คนขึ้นไป
พ.ศ. 2545 1 เมษายน 2545 ครอบคลุมลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป รวมลูกจ้างชั่วคราวรายเดือนของส่วนราชการ สิทธิ

ผลประโยชน์ทดแทน 7 กรณี
1. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องมาจากการทำงาน
2. กรณีคลอดบุตร
3. กรณีทุพลภาพ
4. กรณีเสียชีวิต
5. กรณีสงเคราะห์บุตร
6. กรณีชราภาพ
7. กรณีว่างงาน

ลูกจ้าง หมายถึง ผู้ซึ่งทำงานให้นายจ้างโดยได้รับค่าจ้าง
ผู้ประกันตนต้องมีอายุมากกว่า 15 ปี มีด้วยกัน 3 ประเภท
- ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ลูกจ้างที่ทำงานให้นายจ้างในสถานประกอบการ
- ผู้ประกันตนตามมาตรา 38 สิ้นสุดสภาพการจ้างมีสิทธิตามบทบัญญัติอีก 6 เดือน
- ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 พ้นสภาพตามมาตรา 33 แต่ส่งเงินเอง
- ผู้ประกันตนตามมาตรา 40 ประกอบอาชีพอิสระ ส่งเงินเอง

นายจ้าง หมายถึง เจ้าของสถานประกอบการซึ่งรับลูกจ้างเข้าทำงาน
สำนักงานประกันสังคม มีฐานะเทียบเท่ากรม เป็นหน่วยงานธุรการที่จัดตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ในสังกัดกระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม
บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล หมายถึง บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ออกโดยสำนักงานประกันสังคมให้แก่
ผู้ประกันตนเพื่อไปแสดงขอรับบริการทางการแพทย์เฉพาะกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องมาจากการทำงาน
หรือแสดงเพื่อขอรับสิทธิประโยชน์กับสำนักงานประกันสังคม บัตรมีอายุ 2 ปี เปลี่ยนสถานพยาบาลในบัตรรับรองสิทธิได้ไม่
เกินปีละ 1 ครั้ง
กองทุนประกันสังคม เป็นกองทุนที่จัดตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ในสำนักงานประกันสังคม โดยไม่
ต้องนำส่งรายได้ให้กระทรวงการคลัง เพื่อเป็นทุนใช้จ่ายให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทน
เงินสมทบ หมายถึง เงินที่นายจ้าง ลูกจ้างและรัฐ หรือผู้ประกันตนและรัฐ ร่วมกันจ่ายสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมโดยมี
อัตราการจ่ายสำหรับผู้ประกันตนที่อยู่ในข่ายบังคับของกฎหมายหรือผู้ประกันตนมาตรา 33
การจ่ายเงินสมทบ จะต้องจ่ายไม่น้อยกว่าระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด จึงจะมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ตาม พรบ. 2533
- ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 30 วัน สำหรับประโยชน์ทดแทนการตาย
- ต้องจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 90 วัน สำหรับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยและทุพพลภาพ
- ต้องจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 210 วัน สำหรับกรณีคลอดบุตร
- ต้องจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 1 ปี ในกรณีสงเคราะห์บุตร
- ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 15 ปีในกรณีชราภาพ
- ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือนในกรณีว่างงาน

สิทธิประโยชน์ของการประกันสังคม
1. ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน
ต้องจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 90 วัน และอยู่ภายในระยะเวลา 15 เดือน
- บริการทางการแพทย์
- เงินทดแทนการขาดรายได้ หยุดงานรักษาตามแพทย์สั่ง ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ไม่เกิน90วัน ใน1ปีปฏิทินจ่ายไม่
เกิน180วัน
2. ประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร
การคลอดบุตร หมายถึงทารกที่ออกจากครรภ์มารดา ซึ่งมีระยะตั้งครรภ์ไม่น้อยกว่า 28 สัปดาห์ไม่ว่าจะมีชีวิตอยู่รอดหรือไม่ก็
ตาม (ซึ่งถ้าคลอดก่อน 28 สัปดาห์ถือเป็นการแท้งบุตร) เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 210 วัน ภายในระยะเวลา 15
เดือน
- ค่าบริการทางการแพทย์โดยจะเหมาจ่ายในอัตรา 12,000 บาท
- เงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 50 เป็นเวลา 90 วัน
3. ประโยชน์ทดแทนในกรณีทุพลภาพ
ทุพพลภาพ หมายถึง การสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของร่างกาย หรือสูญเสียสภาวะปกติของจิตใจ
จนไม่สามารถทำงานได้ ต้องจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 90 วัน ภายในระยะเวลา 15 เดือน
- บริการทางการแพทย์
- เงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ50 ของค่าจ้างรายวันที่ใช้ในการคำนวณเงินสมทบ แต่ไม่เกิน 1 ปี ถ้าแพทย์
วินิจฉัยแล้วว่าทุพพลภาพ ในอัตราไม่เกิน15 ปี หรือหมดสิทธิเมื่อผู้ประกันตนถึงแก่ความตายก่อน
4. ประโยชน์ทดแทนในกรณีตาย ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 30 วัน และอยู่ในระยะ 6 เดือนก่อนเสียชีวิต ได้เงินค่าทำศพ
เป็นจำนวน 100 เท่าของอัตราค่าแรงขั้นต่ำรายวัน
5. ประโยชน์ทดแทนกรณีสงเคราะห์บุตร จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 1 ปี ได้รับการสงเคราะห์ได้ไม่เกิน 2 คน เหมาจ่าย 350
บาทต่อบุตร 1 คน และบุตรอายุไม่เกิน 6 ปี
6. ประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ (เริ่มใช้ 31 ธันวาคม 2541) ส่งเงินสมทบ ร้อยละ 3 ไม่น้อยกว่า 15 ปี อายุครบ 55 ปี
เงินบำนาญชราภาพ ซึ่งเป็นเงินเลี้ยงชีพรายเดือน ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 180 เดือน มีอายุครบ 55ปีบริบูรณ์
จ่ายร้อยละ15ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย ถ้าผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือน จากการจ่ายร้อยละ 15 เพิ่มอีก ร้อย
ละ1 ของการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน
เงินบำเหน็จชราภาพ ซึ่งเป็นเงินก้อนครั้งเดียว ผู้ประกันตนมีการจ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน และความเป็นผู้ประกันตน
สิ้นสุดลง และมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์หรือเป็นผู้ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตาย ถ้าผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12
เดือนให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ เท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายให้กองทุน ถ้าผู้ประกันตนจ่างเงินสมทบเกิน 12
เดือน จะได้รับบำเหน็จที่จ่ายเข้ากองทุนพร้อมดอกเบี้ย
ในกรณีผู้รับเงินบำเหน็จชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน นับแต่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ ให้จ่ายเงิน
บำเหน็จชราภาพเป็นจำนวน 10 เท่า ของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตายแก่ทายาท
7. ประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน
การว่างงาน หมายถึง การที่ผู้ประกันตนต้องหยุดงาน เนื่องจากนิติสัมพันธ์ระหว่างนายจ้างและลูกจ้างตามสัญญาจ้างแรงงาน
สิ้นสุดลง ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนเมื่อจ่ายเงิน ร้อยละ 0.5 ของเงินค่าจ้างมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ใน
ระยะเวลา 15 เดือนก่อนการว่างงาน ทั้งนี้ต้องไม่เป็นผู้ประกันตนในมาตรา 39
บริการทางการแพทย์ที่ไม่ครอบคลุมสิทธิในกองทุนประกันสังคมได้แก่
- โรคจิตยกเว้นกรณีเฉียบพลันซึ่งต้องทำการรักษาในทันทีและระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 15 วัน
- โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้ยาเสพติดให้โทษตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
- โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกินกว่า 180 วัน ใน 1 ปี
- การทำไตเทียมแบบล้างโลหิตยกเว้นกรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาในการรักษาไม่เกิน 60 วัน
- การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การรักษาที่ยังอยู่ในการค้นคว้าทดลอง
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การตรวจเนื้อเยื้อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
- การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
- การเปลี่ยนเพศ
- การผสมเทียม
- การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
- ทันตกรรม (ปัจจุบัน สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ในอัตราครั้งละไม่เกิน 250 บาท และปีละไม่เกิน 500 บาท
สำหรับการถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน โดยผู้ประกันตนต้องเป็นผู้ขอเบิกกับสำนักงานเอง)
- แว่นตา
ตัวอย่างปัญหาในการใช้สิทธิประกันสังคม
1. ผู้ประกันตนไม่ได้แสดงความจำนงเลือกสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ
2. ผู้ประกันตนไม่ไปใช้สิทธิที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ
3. ผู้ประกันตนไม่พอใจการให้บริการของสถานพยาบาลตามบัตร ฯ จึงไปรับการักษาที่สถานพยาบาลอื่น
การประกันสุขภาพในระบบกองทุนเงินทดแทน
แนวคิดเกี่ยวกับเงินทดแทน กรณีลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย หรือเสียชีวิตเนื่องจากการทำงาน นับเป็นส่วนหนึ่งของ
การคุ้มครองสุขภาพและความปลอดภัยของลูกจ้าง โดยเป็นการช่วยเหลือแก่ลูกจ้างเพื่อเป็นการบรรเทาความเดือดร้อนและ
เป็นการขจัดความไม่แน่นอนในการเรียกร้องค่าเสียหายที่ได้รับเมื่อประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน
พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537 ได้กำหนดให้นายจ้างมีหน้าที่จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนเงินทดแทนฝ่ายเดียว นายจ้าง
ต้องจัดให้ลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลทันทีเมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน นายจ้างต้องจัดการศพ
ของลูกจ้างและนายจ้างต้องแจ้งการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย หรือการตายของลูกจ้าง
กิจการที่ได้รับการยกเว้นจากประราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537กิจการเหล่านี้ไม่ต้องขึ้นทะเบียนกองทุนเงินทดแทน (จากคำนิยาม ลูกจ้าง ในมาตรา 5) ได้แก่
- ราชการส่วนกลาง ราชการส่วนภูมิภาค และราชการส่วนท้องถิ่น
- รัฐวิสาหกิจ ตามกฎหมายว่าด้วยพนักงานรัฐวิสาหกิจสัมพันธ์
- นายจ้างซึ่งประกอบธุรกิจโรงเรียนเอกชนตามกฎหมายว่าด้วยโรงเรียนเอกชน เฉพาะในส่วนที่เกี่ยวกับครู หรือครูใหญ่
- นายจ้างซึ่งดำเนินกิจการที่มิได้มีวัตถุประสงค์เพื่อแสวงหากำไรในทางเศรษฐกิจ
- นายจ้างอื่นตามที่กำหนดในกฎกระทรวง ได้แก่ กิจการประมง เพราะปลูก ป่าไม้และเลี้ยงสัตว์ ซึ่งมีได้มีลูกจ้างตลอดทั้งปี และไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย
- ลูกจ้างซึ่งทำงานเกี่ยวกับงานบ้านอันมิได้มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย
ประโยชน์ที่ลูกจ้างได้รับจากกองทุนเงินทดแทน ได้แก่
1. เมื่อเกิดอุบัติเหตุหรือเกิดการเจ็บป่วย นายจ้างจะรีบส่งลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลทันที พร้อมกันนี้จะรีบแจ้งอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยนี้ต่อสำนักงานกองทุนเงินทดแทน เพื่อให้พิจารณาจ่ายเงินทดแทนให้ลูกจ้าง
2 ทำให้เกิดความสัมพันธ์อันดีระหว่างนายจ้างกับลูกจ้าง ลูกจ้างเกิดความมั่นใจในการทำงาน3.ลูกจ้างสามารถเข้ารับการรักษา ณ โรงพยาบาลที่เป็นของรัฐบาลและเอกชน โดยไม่มีความกังวลว่าจะไม่มีเงินจ่ายค่ารักษาพยาบาล
4. ลูกจ้างสามารถเข้ารับบริการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานเพื่อให้อวัยวะบางส่วนของร่างกายที่เกิดความพิการขึ้นนั้นได้สามารถใช้อวัยวะดังกล่าวหรือส่วนที่เหลือจากความพิการทำงานต่อไปได้โดยไม่เป็นภาระต่อครอบครัวและสังคม
5. เมื่อลูกจ้างสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียสมรรถภาพในการทำงานของอวัยวะบางส่วนของร่างกายโดยไม่สามารถที่จะฟื้นฟูสมรรถภาพอวัยวะดังกล่าวให้ดีขึ้นได้ ลูกจ้างจะได้รับเงินทดแทนกรณีสูญเสียอวัยวะ
สิทธิประโยชน์ที่ลูกจ้างจะได้รับกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายเนื่องจากการทำงาน ได้แก่
1.ค่ารักษาพยาบาล ไม่เกิน35,000 บาท
2. ค่ารักษาพยาบาล ได้เพิ่มอีกไม่เกิน 50,000 บาท กรณีบาดเจ็บอย่างรุนแรง
- กรณีบาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วนและต้องได้รักการผ่าตัดแก้ไข
- กรณีบาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
- กรณีบาดเจ็บอย่างรุนแรงที่ศีรษะและต้องได้รับการผ่าตัดเปิด กะโหลก ศีรษะ
- กรณีบาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลังหรือรากประสาท
- กรณีประสบภาวะที่ต้องผ่าตัด ต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม
- กรณีประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก สารเคมีหรือไฟฟ้าจนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึก ถึงหนังแท้เกินกว่าร้อยละ 30
ของร่างกาย
- กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงและเรื้อรังตามที่กระทรวงแรงงานกำหนด
3. กรณีบาดเจ็บรุนแรง จนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเกิน 2 วันขึ้นไป หรือเจ็บป่วยรุนแรงจนเป็นผลให้อวัยวะสำคัญล้มเหลว
ได้รับค่ารักษาพยาบาลเพิ่มอีก แต่รวมกับข้อ 1 และ 2 แล้วไม่เกิน200,000 บาท
4. ค่าทดแทนการขาดรายได้ จำนวนร้อยละ 60 ของค่าจ้างรายเดือนแต่ไม่เกิน 1 ปี
5. ค่าทดแทนการสูญเสียอวัยวะตามรายการที่กำหนด
6. ค่าทดแทนกรณีทุพพลภาพมีสิทธิได้รับค่าทดแทนจำนวนร้อยละ 60 ของค่าจ้างรายเดือน เป็นเวลา 15 ปี
7. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ ไม่เกิน 20,000 บาท
ประเด็นปัญหาจากการใช้สิทธิในกองทุนเงินทดแทน
1. ปัญหาการวินิจฉัยว่าการประสบอันตรายหรือการเจ็บป่วยเกี่ยวเนื่องจากการทำงานหรือไม่อยู่ที่ข้อวินิจฉัยของศาล
2. ปัญหากรณีค่ารักษาพยาบาลเกินสิทธิ เช่น ค่ารักษาพยาบาลเกิน 200, 000 นายจ้างไม่รับผิดชอบช่วยเหลือควรทำอย่างไร
สำนักงานประกันสังคมต้องเจรจา แต่นายจ้างไม่รับผิดชอบก็ได้เพราะเกินวงเงิน ตามกฎหมายกำหนดแล้ว
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีแนวคิด ที่จะสร้างหลักประกันให้กับคนไทยทุกคนในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ดังนั้น คนไทยทุกคนที่ไม่มีสิทธิจากหลักประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม หรือสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลของข้าราชการและ
ครอบครัวจะได้รับสิทธิจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สิทธิประโยชน์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความคล้ายคลึงกับระบบประกันสังคม แต่สิทธิประโยชน์บางประการจะได้รับน้อยกว่า
- แนวคิด พ.ศ. 2488 เริ่มด้วยระบบสังคมสงเคราะห์ ยกเว้นการเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลให้แก่คนยากจน ภายใต้การพิจารณาของนักสังคมสงเคราะห์
- ระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจ สำหรับคนในชุมชน ซื้อบัตรประกันสุขภาพ
- ตามเจตนารมณ์ รัฐธรรมนูญ 2540 มาตรา 52 บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานและผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
- รัฐบาลในช่วง พ.ศ. 2544 สร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในชื่อ 30 บาท รักษาทุกโรค
สิทธิประโยชน์หลักในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
1. การตรวจรักษาโรคและพื้นฟูสภาพทั่วไป
2. การรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง การใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ รวมทั้งอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ตามเงื่อนไขการจ่ายที่คณะกรรมการกำหนด
3. กรณีอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน สามารถใช้บริการที่สถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการทุกแห่งที่ใกล้จุดที่เกิดเหตุทั่วประเทศ โดยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงแรกให้เบิกจากกองทุนประกันสังคมที่ส่วนกลาง หลังจากนั้นหน่วยบริการคู่สัญญาจะรับผิดชอบตามเงื่อนไขที่กำหนด
4. บริการลุ่มที่ปัจจุบันมีงบประมาณให้เป็นการเฉพาะ ได้แก่
- โรคจิต กรณีที่ต้องรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในเกินกว่า 15 วัน
- การบำบัดรักษาพื้นฟูผู้ติดยาเสพติด ตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
- ผู้ประสบภัยจากรถ ซึ่งสามารถใช้สิทธิตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
5. การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันและควบคลุมโรค
บริการทางการแพทย์ที่ไม่ครอบคลุมสิทธิในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
1. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
2. การผสมเทียม
3. การเปลี่ยนเพศ
4. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 บังคับให้เจ้าของรถทุกคนทำประกันภัยภาคบังคับ เมื่อมีการบาดเจ็บ
สูญเสียอวัยวะ ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางจราจร บริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าสินไหมในวงเงินที่
กำหนด
กฎหมายประกันภัยฉบับนี้ มีความมุ่งหมายที่จะให้ประชาชนทุกคนที่ประสบอุบัติเหตุจากรถได้รับความคุ้มครองความเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ชีวิต ร่างกาย และอนามัย ให้ได้รับการชดใช้ค่าเสียหายเบื้องต้นที่แน่นอนและทันท่วงที โดยมิต้องให้ผู้ประสบภัยใช้สิทธิทางแพ่งในการเรียกร้องค่าเสียหาย ซึ่งต้องเสียค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนมากและต้องใช้ระยะเวลาดำเนินคดียาวนาน
กฎหมายบัญญัติให้บริษัทหรือกองทุนทดแทนผู้ประสบภัยจะต้องจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นให้แก่ผู้ประสบภัยให้แล้วเสร็จภายใน 7 วันนับแต่วันที่ได้รับการร้องขอ โดยไม่ต้องรอการพิสูจน์ถึงความรับผิด
สิทธิประโยชน์ที่ผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุการจราจรจะได้รับจากบริษัทประกันภัย
1. ค่าเสียหายเบื้องต้นตามที่จ่ายจริง 15,000 บาท ต่อคน
2. ค่าเสียหายส่วนเกินจากการบาดเจ็บไม่พิการภายหลังจากมีการพิสูจน์ความผิดเรียบร้อยแล้วไม่เกิน 35,000 บาทต่อคน
3. เสียชีวิต 100,000 บาทต่อ คน
4. การสูญเสียอวัยวะหรือทุพลภาพอย่างถาวร ไม่เกิน 100,000 บาทต่อคน
การประกันชีวิตและประกันสุขภาพเอกชน
การประกันชีวิตและประกันสุขภาพเอกชนเป็นระบบการประกันสุขภาพภาคสมัครใจ ผู้ที่ต้องการได้สิทธิประโยชน์จะซื้อประกันชีวิตและประกันสุขภาพตามเงื่อนไขที่ตกลงกัน
โรคที่ไม่ได้รับความคุ้มครองจากบริษัทประกันสุขภาพเอกชนได้แก่
- โรคที่เป็นมาแต่กำเนิด -โรคที่สมาชิกจงใจทำให้เกิดขึ้น เช่น ฆ่าตัวตาย - การคลอดบุตร
ในหลายกรณีเมื่อลูกจ้างเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ จะได้รับความคุ้มครองจากระบบประกันสุขภาพหลายระบบพร้อม ๆ กัน หากลูกจ้างเข้าใจสิทธิในแต่ละระบบเป็นอย่างดี จะทำให้ได้รับประโยชน์จากสิทธิเพิ่มเติมในระบบประกันสังคม ในทางตรงกันข้าม หากลูกจ้างเข้าใจสิทธิของตนเองคลาดเคลื่อน และใช้บริการจากสถานพยาบาลอื่นที่มิใช่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ลูกจ้างอาจจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเอง