ชื่อ / ที่อยู่บริษัท
ใบคำขอเอาประกันภัย
สําหรับกรมธรรม์ประกันภัยความรับผิดตามกฎหมายที่เกิดจากความบกพร่อง
ในการปฏิบัติงานไม่เป็นไปตามเกณฑ์มาตรฐานการตรวจสอบตามกฎหมายในฐานะผู้ตรวจสอบอาคาร
โทรศัพท์ |
ข้อตกลงคุ้มครอง | ต่อเหตุการณ์แต่ละครั้ง | ต่อปี | ตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย |
| ความสูญเสียต่อร่างกาย และ/หรือความเสียหายต่อทรัพย์สินของบุคคลภายนอก | ไม่เกิน 1,000,000.-บาท (สามารถพิจารณาและเพิ่มจํานวนเงินคุ้มครองได้) |
ไม่เกิน 2,000,000.-บาท (สามารถพิจารณาและเพิ่มจํานวนเงินคุ้มครองได้) |
4,000,000 บาท |
|
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สําหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คําขอเอาประกันภัยนี่เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท |
| วันที่เดือนพ.ศ. |
(
) ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย |
| ตัวแทน นายหน้าประกันภัยรายนี้ | ใบอนุญาตเลขที่ |
|
คําเตือนของกรมการประกันภัย กระทรวงพาณิชย์ ให้ตอบคําถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญานี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้าง สัญญาตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้ | |